Tilsynsrapportene etter drapet på Sørlandssenteret er klare

Vi har i tilsynsrapporten valgt å gi ungdommen et navn. Denne rapporten handler ikke om en «sak», en «plassering» eller et «prosjekt». Det handler om ei ung jente og hennes historie. Vi har etter avtale med henne brukt navnet Stina.

En krevende sak

Det har vært kjent for barneverntjenesten i de kommunene Stina har bodd at det har vært utøvd vold i hjemmet i hele hennes levetid. Hun har selv vært utsatt for fysisk og psykisk vold, og hun har vært vitne til at andre har vært utsatt for dette. Hun kom i fosterhjem i 2013. Vi har i tilsynene hatt hovedfokus på perioden etter at Stina flyttet i fosterhjem. Det er imidlertid hevet over tvil at både hun og hennes biologiske familie ble sviktet på et langt tidligere tidspunkt. 

Stina kom i 2013 til et godt fosterhjem, og hennes positive utvikling bekreftes fra alle hold. Det kom som en overraskelse på alle rundt henne da hun augustdagen i 2016 brøt ut av fosterhjemmet. I tilsynene har vi sett nærmere på hva som skjedde etter denne dagen. 

Stina var ei jente som på grunn av sine psykiske vansker trengte stabilitet og faste rammer. Spesialisthelsetjenesten hadde behov for at hun skulle få langvarig stabilisering slik at de kunne få gjort en forsvarlig utredning og gi henne god behandling. Hun ble i perioden 8.8.2016 -  2.6.2017 flyttet 17 ganger, og har i tillegg hatt et utall kontakter med legevakter og innleggelser i sykehus. 

Fylkesmannen møtte Stina i en tidlig fase av tilsynet, for å kunne legge hennes perspektiv til grunn. Vi har videre innhentet informasjon fra totalt 27 instanser som har vært i kontakt med henne, 24 det siste året. Vi har gjennomført tilsyn med Kristiansand kommune ved barneverntjenesten, Bufetat Region Sør, Næromsorg Sør, Aleris ungplan & BOI og Sørlandet sykehus HF.

Vi har sett på saken ut fra de behov hun hadde, med rett på et koordinert og samordnet tilbud, preget av medvirkning, respekt og faglig forsvarlighet. Alle aktørene har selvstendige plikter etter regelverket. Barneverntjenesten og spesialisthelsetjenesten er de store tjenesteyterne som på hver sin måte legger premissene.

Barneverntjenesten som «mor og far» skal følge med på hvordan barnet har det, og stå på for at hun samlet sett får et forsvarlig omsorgs- og behandlingstilbud tilbud som er til hennes beste.

Spesialisthelsetjenesten er med sitt ansvar for utredning, diagnostikk og behandling en viktig premissgiver for valg av tiltak, faglige råd og veiledning av de som er nærmest til å følge opp jenta. Vi har avdekket lovbrudd overfor disse tjenestene på flere punkter.

Den private barnevernaktøren Næromsorg Sør, som hadde daglig omsorg for Stina den siste tiden, har etter Fylkesmannens vurdering ikke levert forsvarlige tjenster. Barneverntjenesten har ikke fulgt opp Stina eller tiltaket godt nok til å avdekke dette, og Bufetat har et forbedringspunkt når det gjelder sin oppfølging og etterfølgende kontroll av tiltakene. 

Vi har videre vurdert at ikke alle tjenestene har latt Stina medvirke slik regelverket legger opp til at det skal være, og vi har kritiske merknader til hvordan samarbeidet rundt jenta har fungert. 

Denne rapporten inneholder overordnede betraktninger og vurderinger knyttet til de sentrale temaene i tilsynene, forsvarlighet, medvirkning, tvangsbruk, samarbeid og koordinering, samt styring og ledelse. Vi har viet bruken av enetiltak et eget avsnitt, da dette etter vår vurdering langt på vei synes å være i et lovtomt rom. 

Konklusjonene fra de enkelte tilsynene er vedlagt. Med unntak av informasjon som måtte unntas av bl.a personvernhensyn er vurderingskapitlene fra delrapportene vedlagt hovedrapporten.

For avtale om intervju eller spørsmål, vil Anne Stiansen eller Gro Lislegard-Bækken fungere som pressekontakter (se kontaktinformasjon i spalten til høyre). Ta kontakt med en av disse for avtale.