Risiko for svikt i oppfølging av rusmiddelmisbrukere

Tilsynet er gjennomført i Vennesla kommune, og Fylkesmannen har undersøkt hvilke rutiner og systemer kommunen har for å sørge for at behov for oppfølging er kartlagt, og om nødvendige tiltak er planlagt i god tid før utskrivelse. Vi har videre sett på om det har vært fattet vedtak på nødvendige tjenester og om tiltakene er iverksatt som forutsatt.

Vi fant store forskjeller i tilbudet den enkelte får fra kommunen, og oppfølgingen blir uforutsigbar og personavhengig ved at det er den enkelte ansatte som helt og holdent styrer tjenestetilbudet.

Selv om vi ikke fant alvorlige svikt i enkeltsakene som ble undersøkt, er mangelen på styring og interkontroll så alvorlig at risikoen for svikt er uakseptabel stor. Tilsynet konkluderte med følgende avvik:

Vennesla kommune mangler system som sikrer at rusmiddelavhengige som har vært innlagt til langtidsbehandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) får den oppfølging de har krav på.

Tilsynet har vært utført som systemrevisjon. Det vil si at vi har sett på hvilke systemer kommunens ledelse har for å sikre forsvarlige tjenester, og vi har ikke sett på/vurdert hvordan den enkelte gjør sin jobb. Et fungerende internkontrollsystem er avgjørende for å sikre at tjenestene som tilbys ikke blir «tilfeldige», eller at det blir personavhengig hva slags tjenester man får.

I Vennesla kommune er det mange enheter/tjenester som gir tjenester til brukere med rusmiddelproblemer, og dette er en sårbar gruppe brukere som tradisjonelt ikke er gode på å ivareta egne rettigheter. Dette skjerper kravet til fungerende styringssystemer for å sikre forsvarlige og likeverdige tjenester.

Vi har i tilsynet i dette tilsynet hatt ekstra fokus på brukermedvirkning. Vi har sett på om kommunen har systemer for å ivareta brukermedvirkning på individ- og systemnivå. Det har vært gjennomført intervjuer med brukere som har vært innlagt til behandling i mer enn 8 uker og som mottar tjenester fra Vennesla kommune. Dette for å innhente deres erfaringer om hvordan de har fått medvirke og for å undersøke hvordan de er ivaretatt av kommunen i forbindelse med utskrivelsen.

En brukerrepresentant fra A-larm har vært med som en del av revisjonsteamet, og han har deltatt i planlegging og gjennomføring av tilsynet. Frivillige organisasjoner, bruker-organisasjoner og TSB-institusjoner var invitert til å komme med innspill i forkant av tilsynet.

Brukerne vi har intervjuet er i stor grad godt fornøyd med tjenestene de har fått i forbindelse med utskrivelse fra institusjon, og ikke minst med de ansatte i tjenestene. Vi ser også at kommunen har vært tett på under innleggelse, og mange får mye oppfølging etter utskrivelse.

Se rapport for mer informasjon om tilsynet og de funn konklusjonen (avviket/lovbruddet) bygger på.