Tilsynssaken etter drapsforsøk i Ringebu er avsluttet

Statsforvalteren i Innlandet åpnet i november 2019 tilsynssak mot flere virksomheter i helse- og omsorgstjenestene. Dette ble gjort etter at det framkom i media at gjerningspersonen bak drapsforsøket i Ringebu sentrum 30.10.2019 ved flere anledninger hadde hatt kontakt med helsetjenesten og at det hadde vært sendt flere bekymringsmeldinger knyttet til samme person. Det kom også i etterkant klage fra foreldrene til gjerningspersonen/pasienten.

Tilsyn skal skape kvalitet og tillit 

I tilsynssaker er det nødvendigvis ikke et mål å påpeke lovbrudd. Det avgjørende er hvordan virksomhetene og helsepersonellet følger opp den informasjonen som kommer fram i en tilsynssak og reduserer mulighetene for framtidige lignende hendelser. Våre tilsyn bygger på en grunnleggende tillit til at virksomhetenes ledelse og helsepersonell har som mål å ivareta sikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene for at befolkningen skal ha tillit til helse- og omsorgstjenesten og til helsepersonell.

Selv om det ikke er påpekt lovbrudd i denne saken, legger Statsforvalteren til grunn at behov for endringer virksomhetene selv erkjenner, vil være det viktigste bidraget til å styrke kvalitet og pasientsikkerhet. Statsforvalteren forventer at de berørte virksomhetene sammen analyserer de bakenforliggende forhold som medførte hendelsen i tråd med myndighetenes forventinger etter forskrift om ledelse og kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenesten. En slik analyse vil vise om det er kommet fram tiltak i en samhandlingsramme for å skape framtidige forsvarlige og omsorgsfulle tjenester på det aktuelle området. Én enkelt helsetjeneste har ikke ansvar for dette alene og fordrer samhandling utover helse- og omsorgstjenestene.

Risiko for svikt

Statsforvalteren i Innlandet er altså kommet til at helselovgivingen ikke er brutt, men det påpekes flere forhold med stor risiko for svikt. Det påpekes at tjenester og tiltak fra Ringebu kommune avvek fra god praksis når det gjelder samordning og tilrettelegging av tjenester og tiltak til pasienten/pårørende. Dette gjelder også håndteringen av risikomomentene som forelå i tiden før drapsforsøket. Risikomomentene var kjente for flere involverte tjenester og personer, men samhandlingen for å håndtere den samlede risikoinformasjon var for dårlig, og tiltakene var ikke tilstrekkelig egnet til å møte utfordringene. Statsforvalteren ber DPS Lillehammer om å merke seg at foreldrene til pasienten opplevde at de fikk for mye ansvar for sønnens medisinering.

Siden drapsforsøket var en alvorlig hendelse, ber Statsforvalteren om tilbakemelding fra de involverte virksomhetene om hvordan de har vurdert i sine styringssystemer hvordan man kan redusere framtidig risiko for svikt i tjenester til psykisk utviklingshemmede med alvorlige adferdsutfordringer.