Foreløpig rapport fra tilsyn med Gjøvik kommunes tjenester til personer med utviklingshemming er klar

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med tjenester til personer med utviklingshemming i Gjøvik kommune i slutten av april 2021.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon

Statsforvalteren gjennomgikk kommunens styringsdokumenter og dokumentasjon fra gjennomføring av tjenesten. Vi gjennomførte i tillegg samtaler med ansatte og tjenestemottakere/pårørende. Foreløpig rapport er nå sendt til kommunen på høring. Kommunen skal gjennomgå denne og kan komme med tilsvar. Deretter utarbeider Statsforvalteren en endelig tilsynsrapport.

Foreløpig konklusjon

Vi undersøkte om kommunen sørger for at helse- og omsorgstjenestene blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester. Statsforvalteren fant at kommunen har et godt og solid system, som er bygget opp for å sikre at personer med utviklingshemming får nødvendig hjelp i eget hjem. Vi fant i tillegg at systemet var godt implementert hos motiverte ansatte, som tydelig ønsket å yte gode tjenester.

Statsforvalteren fant at kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at personer med utviklingshemming får bistand til å ivareta egenomsorg, nødvendig tilsyn, aktivisering og opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne. Vi fant i tillegg at kommunen, i gjennomføring av personlig assistanse, sikrer at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted, ved blant annet å sikre at personalet får tilstrekkelig opplæring.

Kommunen sikrer også at tjenestemottakerne har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege. Til tross for et godt system med gode rutiner, fant vi allikevel lovbrudd i helsehjelpen gitt til enkeltpersoner. Tilsynet fant eksempler på at oppfølging av tiltak som medisinering, ernæring og forebygging av fall, ikke er forsvarlig ivaretatt. Vi fant videre at kommunens eget avvikssystem ikke har fanget opp eller korrigert disse forholdene på en tilstrekkelig måte.

Videre fant vi at enkelte tjenestemottakere uten samtykkekompetanse, har fått helsehjelp i form av vaksine mot Covid-19, uten at vurderingen av eventuelt gyldig rettsgrunnlag er dokumentert. Tilsynet fant i tillegg at Gjøvik kommune har gitt beroligende medikamenter for å forhindre forventet motstand hos to tjenestemottakere før vaksinasjon. Det å gi beroligende medisiner for å unngå forventet motstand i forbindelse med helsehjelp er å anse som ulovlig bruk av tvang.  Å gi helsehjelp til tjenestemottakere uten samtykkekompetanse, uten å vurdere om det foreligger gyldig rettsgrunnlag, er et ulovlig inngrep i den personlige autonomi.

Vi fant at dokumentasjonen av helseopplysninger var mangelfull enkelte steder og at den ikke inneholdt tilstrekkelig relevante vurderinger som grunnlag for å kunne ta riktige avgjørelser, slik at grunnlaget for å gi forsvarlig helsehjelp, er til stede.

Statsforvalterens konklusjon er at Gjøvik kommune gjennom sine systemer, ikke sikrer at helsehjelp til alle personer uten samtykkekompetanse gis med gyldig rettsgrunnlag. Det er heller ikke systematisk sikret at planlagte tiltak for å sikre forsvarlig helsehjelp overfor enkeltpersoner blir gjennomført.

Veien videre

Når Gjøvik kommune har gitt sitt svar til den foreløpige rapporten, vil en  endelig rapport endelig rapport utarbeides. Statsforvalteren vil deretter følge opp kommunen ved å be om en plan for retting av lovbruddet slik at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir ivaretatt. Vi vil følge opp kommunen inntil lovbruddet er rettet.

Gjøvik kommune får nå tid til å gjennomgå den foreløpige rapporten og vurdere om de er enige i rapportens faktagrunnlag, sier fylkeslege Harald Vallgårda.

Vi ser positivt på at Gjøvik kommune har etablert gode systemer som mange flinke ansatte følger, for å gi gode innbyggere med diagnosen utviklingshemming. Samtidig ble det avdekket enkelte lovbrudd, som kommunen nå vil følge opp i samråd med oss.