Sykehuset Telemark ga uforsvarlig behandling til pasient som senere ble funnet død
Pasienten skulle transporteres direkte til akuttmottaket for behandling, men ved en svikt i tjenestene ble pasienten sendt til legevakt. Legevakten fikk ikke nødvendig informasjon og pasienten ble returnert til hjemmet, hvor han senere ble funnet død.
- Statsforvalteren har vurdert behandlingen pasienten fikk før han ble funnet død 30. mars 2023. Tilsynsrapporten påviste svikt i oppfølgingen av helsetjenestene til pasienten, sier fylkeslege Sigmund Skei.
Statens helsetilsyn ble varslet om saken 4. april og overførte varselet til Statsforvalteren.
Forsterket systemsviktperspektiv
Statsforvalteren vurderer det som svært alvorlig at det har vært en ny svikt i tjenestene ved Sykehuset Telemark HF, kort tid etter hendelsen fra desember 2022 hvor to personer ble funnet døde.
Det er tilsynsmyndighetens vurdering at sykehuset ikke har tilrettelagt for at virksomheten kan gjennomføre denne delen av helsetjenesten på en forsvarlig måte. Systemsviktperspektivet forsterkes av at det har vært forskjellige ansatte involvert i de to hendelsene.
Sykehuset Telemark HF har gjort en hendelsesanalyse sammen med Kragerø kommune og besluttet en rekke nye tiltak. Sykehuset har også varslet at de vil gjennomføre en internrevisjon av prehospitale tjenester i 2024. Statsforvalteren vil følge med på sykehusets videre oppfølging av hendelsene og be om rapporten fra internrevisjonen.
Tilsyn mot Kragerø kommune
Statsforvalteren har også behandlet sak rettet mot Kragerø legevakt og hjemmesykepleien. Konklusjonen er at helsetjenestene kommunen hadde ansvaret for, var forsvarlige.
Tilsyn mot Sykehuset i Vestfold HF, ved AMK Vestfold-Telemark
Statsforvalteren har videre vurdert tjenestene fra Sykehuset i Vestfold, ved AMK. Konklusjonen er også her at tjenestene var forsvarlige.
For å få tilgang til selve tilsynsavgjørelsen, ber vi om at det legges inn en bestilling om innsyn.
Kontaktpersonar
-
Sigmund Skei
Tlf: 33 37 23 90