Ikke funnet systemsvikt som medvirket til barnedødsfall

Tilsynet ble opprettet 11.12.2020, og saken har vært både kompleks og tidkrevende, blant annet fordi saken omfatter tre kommunale barneverntjenester, samt Bufetat.

Statsforvalteren i Trøndelag har undersøkt om de ulike instansene har gitt forsvarlige tjenester fra barnet ble født til det døde 10.12.2020.

Statsforvalterens rolle som tilsynsmyndighet er å kontrollere at tjenester ytes i samsvar med regelverket. Det er også gjort i denne saken.

-På grunn av det alvorlige utfallet var det viktig for oss å inkludere alle instanser på barnevernområdet som har hatt en rolle i den aktuelle tidsperioden, sier seksjonsleder Marita Rendal Ugseth hos Statsforvaltreren i Trøndelag.

Statsforvalteren besluttet å omfatte følgende tjenester i sitt tilsyn:

• Orkland kommune, barneverntjenesten
• Trondheim kommune, Barne- og familietjenesten
• Levanger kommune, barneverntjenesten
• Bufetat, region Midt-Norge

Det er innhentet all foreliggende dokumentasjon i barnevernssaken for den aktuelle tidsperioden. Det er i tillegg avholdt møter med Orkland kommune og barnets foreldre.

Statsforvalteren har også vurdert å åpne tilsyn overfor involverte helsetjenester. Det er konkludert med at det ikke er grunnlag for dette.

Statsforvalteren har imidlertid funnet ett lovbrudd i tilsynet. Dette dreier seg om at hjemkommunen ikke varslet barnets tilflyttingskommune da barnet var midlertidig plassert i Trondheim – forut for fosterhjemsplasseringen hvor barnet til slutt døde. Lovbruddet som er avdekket har ikke påvirket sakens utfall, men er likevel påpekt i tilsynsrapporten.

 -Det kan være vanskelig å forstå at det ikke konkluderes med systemsvikt, da saken har et så tragisk utfall. Statsforvalterens rolle er imidlertid å ettergå om regelverket er fulgt, ikke å etterforske selve hendelsen, sier Ugseth.

Spørsmål vedrørende selve hendelsesforløpet må rettes til politiet, som etterforsker dødsfallet.