Alvorlege hendingar i helsetenestene

Helsetenestene har plikt til å melde frå til Statens helsetilsyn om dødsfall og svært alvorleg skade på pasientar, der hendinga kan ha årsak i sviktande helsehjelp. Sjølvmord hjå pasientar i psykiatrisk behandling skal alltid meldast. Dei fleste varsla vert vidaresende til Statsforvaltaren for vurdering av vidare oppfølging.

Varsel i 2020

I 2020 kom det 92 meldingar om alvorlege hendingar frå helsetenestene i Vestland fylke. Hovuddelen av desse var i spesialisthelsetenestene; 21 i Helse Fonna, 41 i Helse Bergen, 6 i Helse Førde og 9 i andre verksemder. Det kom inn 14 meldingar frå kommunane. Ei sak var meld inn av pårørande. Av dei meldte sakene gjaldt 65 dødsfall (av desse var 24 sjølvmord).

Vår handsaming av varsla

I alt 29 saker vart avslutta i Statens helsetilsyn utan tilsyn, og 63 vart sendt vidare til Statsforvaltaren for vurdering og eventuell oppfølging. Vi opna tilsyn i 48 av sakene vi fekk oversendt (76 prosent). Vi gjorde undersøking på staden og intervjua involvert helsepersonell i tre av sakene.

I 15 saker vi fekk oversendt (24 prosent) følgde vi ikkje opp varselet med tilsyn. I ein del tilfelle føreset vi at tenestene evaluerer og følger opp hendinga sjølve. Helsetenestene skal alltid følge opp pasientar og pårørande etter alvorlege hendingar, og finne eventuelle forbetrings­punkt.

Når vi vurderer eit varsel, legg vi vekt på om opplysningane gir grunn til å mistenke svikt i tenestene, om det er ein risiko for gjentaking, og om hendinga har læringsverdi for andre enn den aktuelle tenesta. Vi legg òg stor vekt på om tenesta har ein plan for korleis dei skal følgje opp saka, og om pasienten eller pårørande ber oss om å opne tilsyn.

Vegen vidare og forbetring av arbeidet vårt

Mange tilsynssaker tek lang tid, og vi har difor eit mål om at handsamingstida i varselsakene skal verte kortare. I gjennomgåinga vår av varselsakene frå 2020, finn vi òg nokre saker der vi ikkje har innhenta nok informasjon om pasienten eller pårørande sitt syn på saka.

I saker som ikkje vart følgde opp vidare frå vår side, har vi sendt pasient og pårørande kopi av våre brev til tenestene. Vi ser at dette ikkje er godt nok i saker som gjeld dødsfall. Vi vil frå nå av sende eit eige brev til dei etterlatne med informasjon om vurderinga vår, kva vi venter at tenesta skal gjere vidare, og at dei kan ta kontakt med oss viss dei vil.

Vi har òg erfaring med at undersøking på staden og intervju med leiarar, helsepersonell, pasientar og pårørande kan vere ein god framgangsmåte for tilsyn etter alvorlege hendingar, særleg der mange er involverte. Vi tek sikte på å bruke denne framgangsmåten meir i åra framover.

Les meir om tilsynsarbeidet i fjor i desse sakene:

Statsforvaltaren kontrollerte fleire tvangsvedtak i 2020

Tilsyn med helsetenester i Vestland i 2020